Симптомы и лечение болезни легионеров. Легионеллёз (Болезнь легионеров) Болезнь легионеров

Некоторые инфекции способны спровоцировать развитие тяжёлых болезней и привести к смертельному исходу. Одним из серьёзных заболеваний считают легионеллёз, возбудителем которого является бактерия Legionella. Легионелла – это грамотрицательный микроорганизм из группы gammaproteobacteria, вызывающий поражение органов дыхания, головного мозга, мочеполового тракта .

Историческая справка

Данное заболевание было обнаружено в 1976 году врачами из Филадельфии, которые зафиксировали скоропостижную кончину одного из участников собрания Американского легиона. неясной этиологии. По прошествии короткого времени и у других членов съезда были выявлены специфические симптомы воспаления лёгких. В итоге после конференции патология была диагностирована у 221 человека, из которых 34 скончалось. У всех заболевших обнаружили одного и того же возбудителя – легионеллу, после чего инфекция получила название «болезнь легионеров».

Предположительно на конференции американских ветеранов микроорганизмы локализовались в вентиляции отеля, в котором проживали члены собрания. Через дыхательные пути микробы проникли в организм людей и вызвали пневмонию. После тщательного анализа заболевание изменило своё название на легионеллёз.

Согласно статистике ВОЗ, смерть после тяжёлого воспаления лёгких возникает в 20% случаев.

Распространению легионелл способствуют не только климат, но и экологические условия, поэтому легионеллёз – это техногенная инфекция, заболевание больших городов. Несмотря на то, что случаи заражения невелики, каждый год в экономически развитых государствах фиксируются эпидемические вспышки болезни легионеров.

Наиболее часто она встречается у туристов, медицинских работников, персонала отелей. Объяснить данный факт можно снижением иммунной системы у путешественников во время акклиматизации, частым использованием различных транспортных средств для передвижения, что является благоприятной средой для размножения бактерий. В медицинских учреждениях вентиляционная система также может стать отличным местом для размножения легионелл.

Причины

Грамотрицательный микроорганизм легионелла был впервые обнаружен в 1977 году американскими учёными. В настоящее время существует около 40 разновидностей бактерий, 22 из которых считаются наиболее опасными. В большинстве случаев причиной инфекции становится бактерия legionella pneumophila, сохраняющая устойчивость в жидкости в течение 112 дней при температуре до 25°С, и способная оставаться активной на протяжении 150 дней при 4°С.

Гибель бактерии через 10 минут способен вызвать 3%-ный раствор хлорамина, спустя 1 минуту – 0,002%-ный фенол, 70%-ный этанол, 1%-ный формалин.

Место обитания легионелл – почва и водоёмы с пресной водой. При достижении 35-40°С микроорганизм начинает активное размножение в органах одноклеточных и вырабатывает устойчивость к хлору. При проникновении в водопроводную систему отмечается высокая приспособляемость бактерий, что приводит к их колонизации и интенсивному размножению в искусственных водоёмах, вентиляции, санузлах, кондиционерах, ёмкостях для воды и прочих объектах, в которых содержится влажность.

Инфицирование людей возникает, как правило, воздушно-капельным способом, через дыхательные пути во время вдыхания частичек воды, через почву, заражённую легионеллой, и пыль.

Заражённый, а также человек, перенёсший заболевание, не является угрозой для окружающих.

Таким образом, инфицирование может возникнуть:

• при взаимодействии с землёй;
• на строительных площадках;
• при осуществлении определённых медицинских процедур и операций;
• во время пребывания в заражённых отделениях больниц, номерах отелей;
• при передвижении на автотранспорте.

Человек очень восприимчив к бактерии легионелла пневмофила, особенно если страдает хроническими патологиями, злоупотребляет алкоголем, имеет гормональные и иммунодефицитные расстройства.

Заболеваемость наблюдается одинаково часто в разные сезоны. Чаще всего легионеллёз выявляют у туристов и лиц преклонного возраста, преимущественно у мужчин .

Развитие заболевания

Бактерии проникают в человеческое тело через органы дыхания, при этом возбудитель локализуется в различных районах дыхательных путей, в том числе тканях лёгких.

Кроме того, легионелла способна попасть в организм при осуществлении некоторых медицинских процедур и оперативном вмешательстве, а также совместно с инфицированной питьевой водой.

По кровеносной системе микроорганизмы внедряются во внутренние органы, и чаще всего поражают:

• лёгочные альвеолы;
• костный мозг;
• печень;
• нервную систему;
• почки.

Большое количество возбудителей в кровеносном русле может спровоцировать воспаление эндокарда, поражение клапанов сердца, а также привести к развитию гнойных процессов и сепсису.

Симптомы и формы легионеллёза

Традиционно все виды заболевания подразделяют на болезнь легионеров и лихорадку Понтиака. Кроме них, некоторые учёные выделили лихорадку Форт- Браг и прочие внутрибольничные формы патологии.

Ранние признаки болезни могут возникнуть спустя 2-4 дня после заражения. Степень их выраженности, а также дальнейшее протекание инфекции имеют связь с клинической картиной заболевания.

Наиболее часто встречаются следующие формы инфекции:

Болезнь легионеров

Данная разновидность заболевания, иначе называемая легионеллёзная пневмония, обычно имеет тяжёлое течение и трудно поддаётся лечению.

При тяжёлом воспалении лёгочной ткани на начальном этапе возникает следующая симптоматика:

• ярко выраженная болезненность в голове;
• резкий упадок сил, вялость;
• снижение двигательной активности;
• отсутствие аппетита;
• иногда – расстройство стула;
• увеличение температуры до 39-40 градусов;
• озноб, сопровождающийся мышечной дрожью;
• обильное потоотделение.

Спустя некоторое время у больных выявляются признаки расстройства ЦНС:

• синкопе;
• обморочные состояния;
• галлюцинирование;
• ухудшение скорости реакций;
• заторможенность мыслительных функций;
• ухудшение речи;
• бредовые состояния;
• неустойчивое настроение.

Иногда неврологические расстройства проявляются также нистагмом, нарушением двигательной координации, офтальмоплегией, сенсорными и моторными проблемами с речью.

Через короткое время у заболевшего развиваются симптомы пневмонии:

• вначале возникает сухой кашель;
• после этого он переходит в продуктивный, с небольшим количеством слизисто-гнойных выделений и прожилок крови;
• позже возникают болезненность в грудине при вдохе и выдохе, одышка.

При прослушивании лёгких врач может выявить ослабленность дыхания, шум и хрипы. На рентгене можно обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани, которые при слиянии образуют места затемнения.

Лихорадка Понтиак

Проявления данного вида заболевания напоминают ОРЗ. Инфекция не затрагивает лёгочную ткань, протекает без признаков пневмонии и имеет менее выраженный интоксикационный синдром, чем другие формы болезни.

Инкубационный период продолжается от 5 часов до 3 дней. При этом у больного возникают следующие симптомы легионеллёза:

• высокая температура (до 40 градусов), продолжающаяся до 2-5 дней;
• болевые синдромы в голове;
• вялость;
• озноб;
• боли в мышечной системе;
• расстройство психических функций;
• головокружение;
• ринит;
• признаки воспаления бронхов;
• трахеобронхит;
• иногда – болезненность в животе и рвотные позывы.

Лихорадка Понтиака нередко протекает с неврологическими расстройствами – ухудшением координации, бессонницей, спутанностью сознания, головокружением.

В отличие от болезни легионеров, понтиакская лихорадка легче поддаётся лечению и имеет более благоприятное течение. Однако состояние астении и расстройства вегетативной нервной системы после выздоровления способны сохраниться продолжительный период.

Острый альвеолит

На начальном этапе инфицирования у пациентов наблюдается непродуктивный кашель, сопровождающийся сильным жаром, общим отравлением организма, мышечной и головной болью, упадком сил. Впоследствии при откашливании могут возникнуть слизистые выделения с гноем, прогрессирующая одышка. При прослушивании грудной клетки врач может обнаружить хрипы.

Данный вид легионеллёза часто сопровождается фибринозным экссудатом, а также отёком перегородок. В случае длительно протекающей и затяжной инфекции у заболевшего развивается фиброз лёгких.

Лихорадка Форт-Брагг

Ещё одна разновидность легионеллёза, развивающаяся в виде острого лихорадочного синдрома. Является достаточно редкой формой патологии.

Лихорадка Форт-Брагг характеризуется появлением различных высыпаний, пятен и папул на коже. Скарлатиноподобная, макулопапулезная, полиморфная сыпь и петехии не имеют точной локализации и не оставляют шелушения на кожных покровах после выздоровления. При этом у больного могут наблюдаться и другие проявления пневмонии: жар (до 38,5 градуса), озноб, интоксикация, болевые синдромы в голове, признаки бронхита.

Чаще всего патология продолжается от 3 дней до 1 недели, и имеет благоприятный исход.

Осложнения

Легионеллёз крайне опасен развитием инфекционно-токсического шока, который обычно наблюдается при поражении лёгочной ткани. В этом случае смертность достигает 20%.

Частыми осложнениями являются:

• воспаление плевры;
• абсцесс;
• нарушение функции миокарда;
• дыхательная недостаточность;
• шоковое состояние.

При поражении сердечно-сосудистой системы у пациентов возникают следующие проявления:

• гипотония;
• снижение пульса, переходящее в тахикардию;
• длительная диарея;
• желтуха;
• бурление в кишечнике;
• реже – расстройства пищеварительной системы и нарушение функции почек.

После излечения у пациентов продолжительный период могут возникать боли в голове, колебания настроения, снижение памяти, вялость, головокружение, почечные расстройства. На рентгеновских снимках ещё в течение нескольких недель сохраняются инфильтраты на лёгких.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо провести ряд диагностических мероприятий:

• прослушивание лёгочных путей для определения шума и хрипов;
• при легионеллёзной пневмонии назначают рентген, позволяющий выявить инфильтраты в лёгочной ткани и плеврит;
• для определения динамики болезни применяют лабораторные обследования: клинический и биохимический анализ крови и урины;
• бакпосев мокроты, анализ плеврального выпота, бак исследование промывных вод бронхов помогут выделить возбудителя;
• также применяют методики РИФ и ИФА;
• для обнаружения антител к легионеллам используется иммунофлюоресцентный анализ, метод иммуноферментного исследования, а также ПЦР-диагностика.

Очень важно провести дифференциальную диагностику с другими патологиями – пневмонией, острой респираторной вирусной инфекцией, пситтакозом и прочими.

Лечение

Инфицированный легионеллёзом подлежит обязательной госпитализации . При этом дальнейшая терапия зависит от индивидуальных особенностей больного.

Основное лечение легионеллёза должно быть направлено на уменьшение общей интоксикации и восстановление дыхательной функции. Кроме того, необходимо осуществлять контроль над функционированием внутренних органов, в том числе почек и сердца, и принимать меры по предупреждению кровотечений.

Понтиакская лихорадка лечится с использованием симптоматических лекарств, без применения антибиотиков. Для этого назначают:

• средства для снижения жара;
• противовоспалительные медикаменты;
• назальные капли;
• отхаркивающие препараты;
• витаминные комплексы;
• обильный питьевой режим.

Другие разновидности заболевания требуют использования антибактериальных средств из группы макролидов.

Легионеллы наиболее чувствительны к Эритромицину, Левомицетину и Ампициллину. Менее эффективен – Тетрациклин. При этом препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда могут быть абсолютно не действенными.

Тяжёлые стадии пневмонии требуют внутривенного введения препаратов. Легионеллёз плохо поддаётся антибиотикотерапии, поэтому лечение могут дополнить Рифампицином, а также противомикробными средствами из группы фторхинолонов (Пефлоксацином). Длительность терапии – примерно 14-21 день.

В случае опасности для жизни используется интенсивная терапия, гипербарическая оксигенация, искусственная вентиляция лёгких.

Прогноз

Смерть от данного вида пневмонии происходит примерно в 15 – 20 случаях из 100, однако все летальные исходы связаны с отсутствием медикаментозной терапии и ослабленной иммунной системой.

Необходимо помнить, что хронические болезни, расстройство иммунологической реактивности организма, а также курение увеличивают вероятность неблагополучного исхода в несколько раз.

Вылеченный легионеллёз, как правило, не провоцирует каких-либо серьёзных последствий для человеческого тела. Однако в некоторых случаях у больных может наблюдаться фиброз.

Профилактика

В настоящее время специальных средств для профилактики легионеллёзной пневмонии не существует.

Чтобы избежать распространения легионелл, необходимо осуществлять систематический санитарный контроль и проводить регулярную гигиеническую обработку водопроводных и вентиляционных систем, бассейнов и прочих искусственно созданных водоёмов, кондиционеров и медицинских приборов. Для этого используют антисептические средства или ультрафиолетовое облучение.

В случае выявления заражённого применяют следующие мероприятия:

• госпитализация пациента и наблюдение за его состоянием;
• обследование ближайших родственников больного;
• обеззараживание предметов личного пользования заболевшего с помощью автоклава и раствора фенола.

Болезнь легионеров не способна передаваться воздушно-капельным путём от больного к здоровому, поэтому каких-либо специальных лечебных мероприятий среди ближайшего окружения не проводится.

Пневмония, спровоцированная легионеллами, не обладает специфическими проявлениями, однако считается тяжёлой патологией, и требует обязательной медицинской помощи. Поэтому при возникновении настораживающих признаков – лихорадочного синдрома и кашля, необходимо экстренно проконсультироваться с врачом. Своевременно проведённая терапия поможет предупредить серьёзные осложнения и предотвратить смертельный исход.

Легионелла - род бактерий, способных вызывать пневмонии тяжелого течения и альвеолиты у взрослых людей. Впервые зарегистрированная эпидемия датируется 1976 годом, когда в Филадельфии из-за тяжелого воспаления легких среди 4400 участников конгресса «Американский легион» умерло 35 ветеранов. Всего заболел 221 человек, а смертность от заболевания составила 15,4%. Таков он - легионеллез. Все о причинах, симптомах и лечении данного заболевания пытались выяснить риккетсиологи Макдейт и Шепард. И спустя 6 месяцев от момента вспышки заболевания возбудителя выявили и нашли меры борьбы с ним.

Микробиологическая характеристика возбудителя

Как позже выяснилось учеными, возбудителем является бактерия Legionella pneumophila. Она относится к категории анаэробов, способных существовать в среде без кислорода. Она не образует спор и капсул, микроб не имеет прочной клеточной стенки и относится к грамотрицательным видам. При этом дефектность его метаболизма вынуждает искать пути для выживания, связанные с жизнедеятельностью человека.

Всего существует порядка 50 штаммов бактерий данного рода, относящихся к тасономическому ряду пневмотропных организмов рода Легионелл. Они же провоцируют легионеллез (или болезнь легионеров), причины, симптомы и грамотные схемы лечения которого уже известны. Сейчас о распространении инфекции, особенностях взаимодействия возбудителя с организмом, а также о развитии заболевания есть достаточно сведений. Это же позволяет предпринимать попытки снижать смертность от легионеллезных пневмоний и альвеолита.

Заболеваемость и особенности распространения

При таком заболевании, как легионеллез, симптомы и тяжесть состояния зависят от особенностей самого организма. При достаточной эффективности иммунной защиты человек даже при многократном контакте может не заболеть. Однако при снижении ее функций вероятность заражения многократно возрастает. Причем у больных иммунодефицитами, в том числе и вызванными ВИЧ-инфекцией, симптомы легионеллеза значительно более выраженные, а продолжительнее.

Бактерия в организм попадает через и через раны. Первый тип является респираторно-капельным. Возможность распространения легионеллы с водяными каплями обеспечивают ее эпидемиологические характеристики. В основном болеют все люди из коллектива, работающие в одном помещении, если их иммунитет снижен. Контактный путь является более редким, хотя не исключается. В этом случае симптомы легионеллеза проявляются местно, то есть в области раны или кожного повреждения, и системно - признаками интоксикации.

Закономерности заболеваемости связаны не только с особенностями иммунитета, а еще и с возрастной характеристикой группы людей. Определено, что более часто и тяжелее болеют мужчины в возрасте 40 и более лет. Женщины и дети болеют реже. Этот признак позволяет отличать легионеллезную пневмонию от микоплазменной. Микоплазмы чаще поражают молодых людей независимо от пола.

Клиническое течение легионеллезной инфекции

При таком заболевании как легионеллез, симптомы возникают не с момента первичного контакта, а после инкубационного периода. Он должен длиться порядка 2-10 дней: за данный период времени в организме размножается легионелла, однако активность патологических процессов невелика, что обуславливает незначительные (субклинические) признаки. Инфекция протекает либо по легкому пути, характеризуясь гриппоподобным синдромом, либо по типу пневмонии с тяжелыми поражениями дыхательного тракта.

Первый тип течения легионеллеза связан с хорошими защитными способностями организма. В результате контакта с инфекцией развивается острый респираторный легионеллез по типу бронхита. Данный тип клинического течения называется лихорадкой Понтиак. Второй тип течения болезни - легионеллезная пневмония. Она более тяжелая и протекает с высокой смертностью.

Стоит отметить, что лихорадка Понтиак - не менее тяжелое заболевание, это лишь менее опасный легионеллез. Болезнь легионеров (симптомы болезни идентичны с признаками других является проявлением легионеллезной пневмонии тяжелого течения, что нередко приводит к летальному исходу для заболевшего.

В классификации также стоит выделить легионеллез, симптомы которого наиболее тяжелые. Это альвеолит - более тяжелая форма пневмонии, усиливающая интоксикацию организма и уменьшая вероятность выздоровления. При этом также стоит выделить две формы легионеллеза в зависимости от места возникновения. Это внутрибольничный легионеллез и спорадический, то есть внегоспитальный. Диагноз госпитального легионеллеза правомочен только в случае, если клинические признаки проявились через 2 и более суток от момента помещения в стационарное отделение.

Характеристика симптомов лихорадки Понтиак

Лихорадка Понтиак является примером легкого течения такого заболевания, как легионеллез. Симптомы легионеллеза такого характера напоминают грипп или тяжелый парагрипп: пациента беспокоит высокая температура (38-39 градусов), появляющаяся примерно через 36 часов после первичного контакта с инфекцией. Также развиваются интенсивные мышечные и головные боли, начинается сухой кашель. Изредка, особенно при лихорадке более 38 градусов, развивается рвота.

На фоне повышения температуры беспокоят сопровождающие симптомы: жажда, сухость во рту, уменьшение количества мочи. Также появляются боли в груди, хотя данный признак более связан с легионеллезной пневмонией, затрагивающей плевру, нежели с лихорадкой Понтиак. Изредка на фоне интоксикации появляется светобоязнь, нарушение мышления и концентрации внимания, хотя после выздоровления, как правило, осложнений неврологического характера не имеется.

Примечательно то, как проявляется легионеллез: симптомы не заметны сразу, как и время первого контакта с инфекцией. А как только в организме накопилось достаточно возбудителей, они появляются. Пациенту кажется, что все клинические признаки проявились без предшественников, то есть на фоне полного здоровья. Это вносит свои коррективы и может стать основанием для неоправданной постановки диагноза "менингит", ведь это заболевание тоже начинается как грипп.

Симптомы легионеллезной пневмонии

Многие симптомы легионеллеза, болезни легионеров, проявляются заранее, до манифестации, потому как на фоне иммунологических нарушений инкубационный период может длиться до 3 недель. Этот срок называется продромальным периодом и проявляется общими признаками: наличием небольшой лихорадки, слабости в мышцах, потливости и одышки при незначительной нагрузке, покашливании. Однако чаще всего инкубационный период протекает только в течение 2-10 дней. Тогда все симптомы проявляются без продромального периода, то есть также на фоне полного здоровья, как и в случае с лихорадкой Понтиак.

При таком заболевании, как легионеллезная пневмония (легионелла), симптомы и их характеристика уже не зависят от иммунологической реактивности пациента и его физической выносливости. Заболевание переносится тяжело и может привести к смерти. Изначально появляется лихорадка около +39-40 градусов, которой может и вовсе не быть, если пациент болеет иммунодефицитом, ассоциированным с ВИЧ или с цитостатической терапией. Вместе с лихорадкой сразу же появляется кашель и тяжесть в грудной клетке. Изначально кашель только сухой, и мокрота не отделяется.

Вместе с этим почти сразу начинают беспокоить боли в грудной клетке, потому как инфекция (легионелла) вызывает появление фибринозного выпота в плевральную полость и в альвеолы. Этим и опасны все легионеллезы: симптомы, диагноз, лечение и прогноз из-за этого также сомнительны. Вместе с данными признаками болезни у пациента развивается одышка, инфекционно-токсический шок, респираторный алкалоз, усугубляющие основные симптомы и снижающие восстановительные способности организма.

Общие особенности диагностики легионеллеза

При такой инфекции, как легионеллез, диагностика и лечение имеют свои сложности. Во-первых, без оборудования для хроматографии или ИФА достоверно определить возбудителя практически невозможно. Во-вторых, даже при его наличии выделение легионелл из мокроты затруднительно. В-третьих, без возможности достоверного определения бактерии, вызвавшей заболевание, врач вынужден применять бета-лактамные антибиотики как средства эмпирической противомикробной терапии.

К большинству бета-лактамов легионелла устойчива из-за внутриклеточного ее расположения в организме. Это же снижает эффективность иммунитета в борьбе с инфекцией и увеличивает количество токсинов, оказывающих системный губительный эффект. Потому диагностика должна быть максимально быстрой. Если возможности лабораторного подтверждения легионеллезного возбудителя не имеется, врач вынужден назначать эмпирическую схему лечения с применением макролидных или фторхинолоновых антибиотиков.

Физикальная диагностика легионеллезной пневмонии

Распознать заболевание сразу, ввиду его сравнительно небольшой частоты, практически невозможно. Вдобавок существует около 10 инфекций, по течению в начальных периодах напоминающие легионеллез. Симптомы и лечение легионеллеза по этой причине начинаются с эмпирической схемы - назначения двух и более антибиотиков широкого спектра с максимальным охватом родов микроорганизмов. Здесь же проводится и физикальная диагностика, основанная на оценке данных, которые можно получить при простом осмотре пациента.

Первый критерий легионеллеза - лихорадка, хотя он и неспецифичен. При первом контакте с пациентом бросается в глаза быстро прогрессирующее утяжеление самочувствия и нарастание одышки, порой до 40 дыханий в минуту. Сразу беспокоит кашель без мокроты. Пациент делает глубокие вдохи, но позже начинает щадить грудную клетку из-за развивающегося плеврита. При легионеллезе плеврит развивается быстрее, чем при пневмококковой пневмонии.

Аускультативная характеристика легионеллеза

Также физикальным признаком является наличие аускультативных изменений. Хрипами затрагиваются большие участки легкого, чаще целая доля. При этом если чисто механически оценить легионеллез, причины, симптомы, диагностика и лечение будут более очевидными. Дело в следующем: поражаются в основном нижние доли, причем чаще одна из них. Левая - из-за того, что ее долевой бронх узкий и ответвляется от главного бронха под углом, страдает реже. Правая нижняя доля характеризуется наличием широкого и короткого долевого бронха, отходящего от главного практически прямо. Сюда загрязняющие частицы попадают чаще, чем в левую нижнюю долю, хотя это лишь статистика, которая не может быть абсолютно точным правилом.

При физикальной диагностике выявляется крепитация. Она чаще двусторонняя, что бывает нечасто. Ее следует различать с застойными влажными мелкопузырчатыми хрипами, которые выслушиваются при хронической сердечной недостаточности с признаками задержки жидкости в легких. Тем не менее на одних лишь физикальных данных диагностику строить нельзя. Ее нужно дополнять инструментальными и лабораторными исследованиями.

Инструментальная диагностика пневмонии

Двумя наиболее ценными способами инструментальной диагностики являются следующие: бронхоскопия и рентгенография. Чаще доступен второй метод, позволяющий получить изображение тканей грудной клетки, включая воспаленные участки. На рентгенограмме в прямой проекции заметна достаточно крупная очаговая тень, явно не соответствующая размерам очага, предполагаемого после аускультации.

На снимке эти участки воспаления шире, иногда их несколько или они сливаются между собой. Реже замечаются плевральные наложения фибрина в области залегания участка легионеллезного воспаления. При этом на этапе, когда посредством рентгенографии уже получены подтверждения, что у пациента есть воспаление легочной ткани, врач может еще и не предполагать наличие легионеллы.

Бронхоскопия является менее ценным методом, хотя определенную значимость все же имеет. Она важна для дифференциальной диагностики. С ее помощью допустимо взять бронхоальвеолярный смыв и получить возможность выделить микроба, вызвавшего пневмонию. Разумеется, для проведения бронхоскопии существуют некоторые противопоказания, одним из которых является тяжесть состояния пациента.

Лабораторные методы диагностики

Золотой стандарт диагностики в области инфекционных заболеваний - бактериоскопия, выделение бактерии и ее выращивание. Посредством метода доказывается, что патогенный микроб есть в организме человека и нынешнее состояние его обусловлено этим. Но в случае с легионеллезом бактериоскопия практически невозможна, потому как вместе с легионеллами в мазок попадают также и другие организмы, способные либо самостоятельно вызвать пневмонию, либо усугублять ее течение. Потому чаще применяется хроматография и

Лечение легионеллезной пневмонии и лихорадки Понтиак

Существующие сегодня протоколы Минздрава и клинические рекомендации по пульмонологии содержат указания, что бронхиты и пневмонии должны лечиться с применением двух видов противомикробных средств широкого спектра действия. Одним из них является либо аминопенициллин, либо цефалоспорин. Вторым видом антибиотика является макролид. Уместность первых оправдывается вероятностью наличия сопровождающей микрофлоры, тогда как макролиды активны в отношении легионеллы.

Считается, что помимо макролидов («Мидекамицин», «Азитромицин», «Эритромицин», «Кларитромицин»), против легионелл активны и фторхинолоны с рифампицином. Среди фторхинолонов предпочтение отдается «Ципрофлоксацину», «Офлоксацину», «Моксифлоксацину», «Гатифлоксацину», «Левофлоксацину». Изредка может применяться «Рифампицин» и «Доксициклин». Назначается следующая комбинация препаратов:

• представитель группы бета-лактамов как элемент эмпирической схемы - «Цефтриаксон» по 1 грамму внутримышечно дважды в сутки через 12 часов;
• макролид внутрь («Азитромицин 500» однократно в сутки или «Эритромицин 500» 6 р\сутки, или «Кларитромицин 500» дважды в сутки, или «Мидекамицин 400» 3-4 раза в сутки);
• фторхинолоны при неэффективности двух предыдущих классов препаратов («Ципрофлоксацин 400» внутривенно 2-3 раза в сутки, «Левофлоксацин 500» внутрь однократно в сутки, «Моксифлоксацин 400» однократно в сутки).

Как видно, препаратами первого ряда являются макролиды. Однако ввиду того, что они лишь подавляют жизнедеятельность бактерии, оставляя ее живой (бактериостатики), при подозрении на легионеллез или другую атипичную пневмонию рекомендуется применить фторхинолоны. Макролиды только в высокой дозе и только некоторые из них («Мидекамицин» и «Рокситромицин») способны оказать бактерицидный эффект. Даже когда будет назначена взвешенная и грамотная схема противомикробной терапии, пациент нуждается в поддержке ИВЛ, а также в инфузионной терапии с целью коррекции инфекционно-токсического шока.

Зачастую такое лечение проводится в реанимационном отделении, где больной находится 3-5 дней до стабилизации состояния. Затем проводится лечение в инфекционном отделении или в пульмонологии. Причем выздоровление не коррелирует с результатами рентгенографии: инфильтративные тени остаются на снимках около месяца и более. А все лечение легионеллезной пневмонии длится около 20 дней и более. После выписки пациент также должен будет наблюдаться диспансерно, посещая участкового терапевта 4 раза за год.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Что такое Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Краткие исторические сведения
Заболевание известно с 1976 г., когда оно проявилось в виде вспышки ОРВИ с тяжёлой пневмонией и высокой летальностью среди участников съезда ветеранской организации «Американский легион» в Филадельфии. Среди 4400 человек, принимавших участие в работе съезда, заболели 182, из них 29 умерли. Тогда же оно получило название «болезнь легионеров». Через год Д. МакДейд и К. Шепард выделили возбудитель из лёгочной ткани одного из умерших больных, получивший название Legionella pneumophilia. Ретроспективно установлено клиническое и иммунологическое сходство болезни легионеров с другими случаями инфекции, обусловленными различными видами легионелл и зарегистрированными в США (1965, 1968) и Испании (1973). С 1982 г. в практику введён термин «легионеллёз», объединяющий все заболевания, вызванные различными видами легионелл.

Что провоцирует Легионеллёз (Болезнь легионеров)

Возбудители - грамотрицательные аэробные подвижные бактерии рода Legionella семейства Legionellaceae. В настоящее время известно более 40 видов легионелл; для человека патогенно 22 вида. Наиболее частый возбудитель (более 90%) - L. pneumophila. Выделяют 18 сероваров бактерий; чаще всего заболевания вызывают бактерии 1 серовара. L. pneumophila культивируют на клеточных средах (куриные эмбрионы, морские свинки). Для роста на искусственных питательных средах бактерии нуждаются в цистеине и железе. Факторы патогенности легионелл включают липополисахаридный комплекс (эндотоксин) и сильнодействующий экзотоксин. Возбудитель устойчив во внешней среде: в жидкой среде при температуре 25 °С может сохраняться 112 дней, при 4 °С - 150 сут. Под действием 1% раствора формалина, 70° этилового спирта, 0,002% раствора фенола погибает за 1 мин, в 3% растворе хлорамина - в течение 10 мин. Колонизируя соединительные узлы, резиновые прокладки резервуаров для воды, бактерии интенсивно размножаются в них.

Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции. Местом естественного обитания легионелл являются пресноводные водоёмы и почва. Наиболее часто легионеллы выделяют из воды стоячих водоёмов, где они обитают в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелёными водорослями и водными амёбами. Тёплые места обитания, благоприятные для размножения водорослей, являются экологической нишей для L. pneumophila. При 35-40 °С легионеллы интенсивно размножаются в простейших, например амёбах, защищающих бактерии от воздействия высоких концентраций хлора и других дезинфицирующих средств. Высокие адаптивные способности легионелл позволяют им успешно колонизовать системы охлаждения, градирни, компрессорные устройства, душевые установки, плавательные бассейны, декоративные фонтаны, ванные комнаты для бальнеологических процедур, оборудование для респираторной терапии и др. В искусственных сооружениях условия для выживания легионелл могут быть более благоприятными, чем в естественных. Человек не является источником возбудителя инфекции. Даже при тесном общении с больным случаи заражения окружающих не зарегистрированы. Не установлено также выделение возбудителя от каких-либо животных, птиц или членистоногих.

Механизм передачи - аэрозольный, заражение происходит чаще всего при вдыхании водного аэрозоля. Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий бактерии. Возможен и воздушно-пылевой (почвенный) путь заражения при строительных и земляных работах. Накопившийся в почве, кондиционерах и головках душевых установок возбудитель вдыхается в виде водного или пылевого аэрозоля. В условиях лечебно-профилактических учреждений возможен артифициальный способ заражения, связанный с лечебными процедурами: вихревыми ваннами, терапией ультразвуковыми дезинтеграторами, интубацией и др.

Естественная восприимчивость высокая. Заболеванию способствуют употребление алкоголя, курение, эндокринные нарушения, хронические заболевания лёгких, иммунодефициты. Длительность постинфекционного иммунитета не известна, однако рецидивы болезни не зарегистрированы.

Основные эпидемиологические признаки. Легионеллёз распространён повсеместно; заболеваемость выше в экономически развитых странах. Чаще возникает среди проживающих в гостиницах, медицинских работников и больных гериатрических и психиатрических стационаров. Показана возможность заражения лиц из групп риска при респираторной терапии или алиментарным путём (через питьевую воду). Вспышки среди населения возникают чаще в летне-осенние месяцы.

Особое значение в последние годы придаётся проблеме «travel-associated» легионеллёза, возникающего во время туристических и деловых поездок и диагностируемого, как правило, по возвращении из них. Более 30% случаев спорадического легионеллёза, многочисленные эпидемические случаи в гостиницах, частое летальными исходами, послужили основой для создания единой международной системы эпидемиологического контроля за случаями легионеллёза, связанного с поездками.

Случаи заболеваний, связанные с нозокомиальными вспышками, отмечают в течение всего года. Болеют преимущественно лица пожилого возраста, причём мужчины в 2-3 раза чаще, чем женщины. Известны внутрибольничные вспышки легионеллёза. Удельный вес пневмоний, вызванных легионеллами, составляет 0,5-5%, в то время как острое респираторное заболевание легионеллёзной природы (лихорадка Понтиак) возникает у 95% от общего числа лиц, подвергшихся заражению.

Патогенез (что происходит?) во время Легионеллёза (Болезни легионеров)

Основные входные ворота инфекции - различные отделы дыхательной системы, включая лёгочную ткань. Избирательное первичное поражение эпителиальных клеток верхних или более глубоких отделов респираторного тракта и лёгких зависит от инфицирующей дозы, размеров частиц аэрозолей, особенностей внешнего дыхания. Кроме того, возбудитель может проникать в организм человека, находясь внутри клеток различных простейших (амёб и др.), а также при проведении медицинских манипуляций и хирургических вмешательств у иммуносупрессивных лиц. В известной степени характер входных ворот определяет форму и тяжесть инфекционного процесса.

В ходе развития воспалительной реакции бактерии поглощают фагоциты. В зависимости от их функционального состояния, в том числе завершённости фагоцитоза, бактерии либо разрушаются, либо длительно сохраняются в фагоцитах, обусловливая затяжное течение инфекции с рецидивами. Также показана способность бактерий размножаться в фагоцитах, приводя к их гибели и быстрому прогрессированию патологического процесса. Существует мнение, что при высокой активности альвеолярных макрофагов заболевание развивается не в виде тяжёлой пневмонии, а в более доброкачественно протекающих формах, таких как лихорадка Понтиак или острый легионеллёзный бронхит. Отсутствие рецепторов, позволяющих легионеллам «закрепиться» в клетках слизистой оболочки респираторного тракта, объясняет отсутствие контагиозности при легионеллёзе. Распространение возбудителя с током крови по различным органам и системам приводит к развитию нарушений микроциркуляции вплоть до дистресс-синдрома, воспалительного процесса с геморрагическим компонентом, формированием лимфоплазмоцитарных инфильтратов и некрозов. Эти реакции связаны с воздействием определённых факторов бактерий (цитотоксин, цитолизин, фенилаланинаминопептидаза). Они обусловливают токсическое поражение клеток, гидролиз белков (в том числе иммуноглобулинов) и аминокислот, пептидов и а-антитрипсина, гемолиз эритроцитов, развитие геморрагических и некротических процессов. Особенно часто поражаются лёгкие, почки, печень, костный мозг. При выраженной бактериемии иногда заболевание может протекать по септическому типу с развитием септического эндокардита, перикардита и вторичных гнойных очагов.

Высвобождение липополисахаридного комплекса (эндотоксина) после гибели бактерий и прогрессирующая эндотоксинемия обусловливают клинические проявления интоксикации вплоть до токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического шока. С воздействием токсических факторов связывают возможность угнетения процессов кроветворения в костном мозге, некроза печёночных клеток, эпителия почечных канальцев, что наряду с микроциркуляторными нарушениями в почках ведёт к развитию острой почечной недостаточностью.

Симптомы Легионеллёза (Болезни легионеров)

Инкубационный период. При различных клинических формах заболевания варьирует от 2 до 10 дней, в среднем составляя 4-7 сут.

Наиболее часто клинически легионеллёз диагностируют как тяжёлые пневмонии (собственно «болезнь легионеров»). В первые дни заболевания у части больных можно наблюдать продромальные явления в виде головной боли, слабости, снижения аппетита, возможно развитие диареи. При остром начале болезни быстро повышается температура до 39-40 °С, нарастают признаки тяжёлой интоксикации. Больные жалуются на озноб, головную боль, боли в мышцах и суставах, выраженную потливость. Развиваются общая слабость, адинамия. Появляются признаки токсического поражения ЦНС: эмоциональная лабильность, заторможенность, обмороки, галлюцинации, потеря сознания и бред. Иногда наблюдают атаксию, дизартрию, нистагм, паралич глазодвигательных мышц. К середине недели возникает кашель, сначала сухой, затем со скудной слизисто-гнойной, а у части больных с кровянистой мокротой. Развиваются одышка, сильные боли в груди, особенно при сопутствующем фибринозном плеврите. В лёгких выявляют притупление перкуторного звука, участки ослабленного дыхания, большое количество сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов. Почти у половины больных выслушивают шум трения плевры. На рентгенограмме определяют очаговые инфильтраты разнообразной локализации; впоследствии они сливаются и образуют обширные очаги затемнения по типу долевой, а довольно часто односторонней субтотальной и даже тотальной пневмонии.

Течение пневмонии бурное, трудно поддающееся терапии. Заболевание могут осложнить развитие абсцессов, экссудативных плевритов, инфекционно-токсического шока. Часто несмотря на проводимое лечение прогрессирует дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующая перевода больных на ИВЛ.

Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются гипотонией, относительной брадикардией, сменяющейся тахикардией. Довольно часто (около 30% случаев) возникают продолжительная диарея с болями в животе и урчанием кишечника, гепатиты с желтухой и изменениями биохимических показателей крови. Возможны нарушения функции почек вплоть до почечной недостаточности, сохраняющейся впоследствии месяцами. При выздоровлении астенический синдром (слабость, головокружение, снижение памяти, раздражительность), рентгенологически определяемые инфильтраты в лёгких и плевральные изменения сохраняются в течение многих недель.

Острый альвеолит. Характерно появление с первых дней болезни сухого кашля на фоне высокой лихорадки и других проявлений интоксикации (головная боль, миалгии и т.д.). В дальнейшем кашель становится влажным с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нарастает одышка. В лёгких при аускультации с обеих сторон выслушивают обильную диффузную, длительно сохраняющуюся крепитацию. Процесс проходит с пропотеванием в альвеолы эритроцитов, фибрина, отёком альвеолярных перегородок. В некоторых случаях заболевание приобретает затяжное прогрессирующее течение с развитием фиброза.

Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак). Легионеллёзная инфекция, протекающая без лёгочных поражений. На фоне температуры, быстро повышающейся до -40 °С, появляются озноб, головная боль, диффузные миалгии. Развивается респираторный синдром в виде ринитов, трахеобронхитов и бронхитов; нередко он сочетается с болями в животе и рвотой. Часто выявляют неврологические нарушения: головокружение, бессонницу, расстройства сознания и координации различной степени. Течение болезни благоприятное, длительность основных клинических проявлений составляет в среднем несколько дней; остаточный астеновегетативный синдром сохраняется значительно дольше.

Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форта Брэгг) . Более редкая форма легионеллёза. На фоне умеренных общетоксических и респираторных явлений (чаще в виде бронхита) возникает экзантема крупнопятнистого, кореподобного, скарлатиноподобного или петехиального характера. Элементы сыпи не имеют определённой характерной локализации, после их исчезновения шелушение кожи, как правило, не наблюдают.

В значительно более редких случаях заболевание может протекать в других формах: от субклинической до тяжёлых генерализованных форм с полиорганными поражениями и сепсиса.

Осложнения
Наиболее грозное осложнение - инфекционно-токсический шок, возникающий при легионеллёзной пневмонии. По данным ВОЗ, в этих случаях частота летальных исходов заболевания достигает 20%.

Диагностика Легионеллёза (Болезни легионеров)

Легионеллёзы следует отличать от пневмоний различной этиологии - стафилококковой, пневмококковой, микоплазменной, клебсиеллёзной, вызванной синегнойной палочкой и др., а также от ОРВИ, Ку-лихорадки, орнитоза и других заболеваний с поражением лёгких. Пневмонию легионеллёзной этиологии отличают выраженная интоксикация с развитием токсической энцефалопатии, обширный характер поражения лёгких, склонность к осложнениям (дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, гепатитам, нарушениям функции почек).

Лабораторная диагностика
В гемограмме выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное повышение СОЭ (более 60 мм/ч).

Выделение возбудителя из крови, мокроты, плевральной жидкости, промывных вод бронхов сложно и на практике применяется редко, хотя бактериологический метод является наиболее точным подтверждением этиологии легионеллёзной инфекции. Бактерии можно выделить посевом исследуемого материала на специальные питательные среды либо после заражения лабораторных животных (морских свинок). Более доступна индикация антиген легионелл в исследуемом материале методами РИФ и И ФА.

В широкой практике распространены методы определения антител в реакциях микроагглютинации и РНИФ. Диагностически значимыми их результатами считают 4-кратное нарастание титров антител в парных сыворотках или диагностический титр 1:128 и выше при однократном исследовании. Иммуноферментный метод позволяет выявлять растворимый антиген легионелл в моче в острый период заболевания (3-10-й день болезни). Метод разработан только для выявления антигенов первой серогруппы L. pneumophila. ПЦР применяют для исследования материала нижней части респираторного тракта в острую фазу заболевания. Специфичность метода 95-99%, чувствительность 80-85%.

Лечение Легионеллёза (Болезни легионеров)

Основа этиотропной терапии легионеллёза - применение макролидов. В частности, эритромицин назначают внутрь в дозе 2-4 г/сут, в тяжёлых случаях вводят внутривенно капельно (эритромицин фосфат по 1 г/сут, максимально до 2-3 г/сут). При отсутствии или малой выраженности клинического эффекта антибиотикотерапию дополняют назначением рифампицина в дозе 0,6-1,2 г/сут. Курс лечения составляет 2-3 нед. Хороший клинический эффект также даёт назначение фторхинолонов (пефлоксацин).
Патогенетическое лечение, направленное на борьбу с интоксикацией, кровотечениями, развитием дыхательной и почечной недостаточности, шоковыми состояниями, проводят по общепринятым правилам. Необходима оксигенотерапия, довольно часто применяют ИВЛ.

Профилактика Легионеллёза (Болезни легионеров)

Эпидемиологический надзор включает контроль за санитарно-гигиеническим состоянием систем кондиционирования и охлаждения воды, душевых установок, аппаратов ИВЛ и др. Особое значение имеют своевременное обнаружение водного резервуара возбудителя и проведение дезинфекции.

Профилактические мероприятия проводят контроль за работой системы кондиционирования, качеством воды, используемой для лечебных и гигиенических процедур, и вентиляционной системой. Профилактические мероприятия направлены на снижение концентрации или элиминацию возбудителя в водных системах. Основные способы дезинфекции - термический (прогрев воды при температуре не ниже 80 °С) и химический (применение хлора). Эти методы или их сочетание применяют в зависимости от типа водного объекта, подлежащего дезинфекции. На промышленных предприятиях, электростанциях, в больницах и гостиницах замкнутые водные системы необходимо чистить и промывать не реже 2 раз в год. При обнаружении в системах легионелл ежеквартально проводят дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием воды. На смену хлорированию и термообработке, часто негативно действующих на эксплуатацию водных систем и приборов, активно внедряют дезинфектанты, не содержащие хлора, ультрафиолетовое облучение или приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди. Средства специфической профилактики легионеллёза не разработаны.

Заболеваемость коклюшем в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла почти в 2 раза 1, в том числе у детей в возрасте до 14 лет. Общее число зарегистрированных случаев коклюша за январь-декабрь выросло с 5 415 случаев в 2017 г. до 10 421 случаев за аналогичный период в 2018 г. Заболеваемость коклюшем неуклонно растет с 2008 года...

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Патогенез

Эпидемиология

Клиника

Название болезни возникло само собой в связи с контингентом заболевших, а в 1978 г. на международном симпозиуме в США было принято название возбудителя - легионелла.

В бывшем СССР первые случаи легионеллеза описаны С. В.

Прозоровским в 1980 г. Клиническая характеристика легионеллеза пока неполная.

В настоящее время известно несколько клинических форм: собственно болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома пневмонии; респираторное заболевание без пневмонии, описанное еще до открытия возбудителя в 1968 г. как лихорадка Понтиак (по названию местности, где возникла вспышка), и лихорадка Форт-Браг, сопровождающаяся кожными высыпаниями.

Выраженность клинических проявлений может быть различной. Описано субклиническое, легкое, среднее, тяжелое течение болезни и крайне тяжелые молниеносные формы.

При болезни легионеров инкубационный период колеблется от 2 до 11 дней. Первые проявления болезни укладываются в синдром общей интоксикации: общая слабость, адинамия, миалгия, головная боль, примерно у 1/5 больных бывает рвота, возможна боль в животе, урчанье, диарея, стул водянистый без крови.

Спустя 1-2 дня температура тела после озноба достигает высоких цифр, иногда возникает гиперпирексия, состояние резко ухудшается, развиваются признаки поражения нервной системы - эмоциональная лабильность, заторможенность, депрессия, галлюцинации, атаксия, потеря ориентации, нарушение памяти, речи, сознания, возможны парестезии, парезы и параличи, судороги, иногда изменения в спинномозговой жидкости воспалительного характера. С 4-го дня болезни возникает вначале сухой, а затем влажный и более сильный кашель с отделением слизистой, далее гнойной, а у части больных с примесью крови мокроты.

Появляется одышка, боль в области грудной клетки. При обследовании выявляются симптомы, свидетельствующие о наличии пневмонии, у значительной части больных определяется укорочение перкуторного звука, чаще выслушиваются хрипы и почти у половины заболевших - шум трения плевры.

У подавляющего большинства с каждым днем, несмотря на проводимое лечение, состояние ухудшается, наступает дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, усиливается кровохарканье. Печень увеличивается, кишечник спазмирован.

У отдельных больных диарея появляется в более поздний период. При рентгенологическом обследовании в легких вначале выявляются интерстициальные, а затем нарастают инфильтративные изменения.

Бывают сегментарные, долевые и даже тотальные пневмонии, которые чаще располагаются в нижних долях легких, иногда приобретают мигрирующий характер. Корни легких расширены, структура их нечеткая.

У значительной части больных выявляется плевральная реакция, у половины из них - с небольшим выпотом. Описаны случаи с выраженной аускультативной картиной пневмонии, но не подтвержденной рентгенологически, названные авторами острым альвеолитом.

При исследовании периферической крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ до 80 мм/ч. Нередко обнаруживаются гипонатриемия, повышение содержания сывороточной мочевины, азота и концентрации креатинина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, уровня билирубина, иногда альдолазы, креатининфосфокиназы.

В сыворотке крови снижается содержание альбуминов. В мокроте, мазках из трахеи и бронхов много сегментоядерных лейкоцитов, бактерии обнаруживаются редко.

В моче нередко выявляется белок, цилиндры, повышенное содержание лейкоцитов, отмечается гематурия. В случаях тяжелого течения болезни нарастает дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, нарушается микроциркуляция, определяется диссеминированныи внутрисосудистый синдром с развитием инфарктов в легких и других органах, появляются геморрагии (носовые, желудочно-кишечные и др.

), может наступить почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок и летальный исход (по данным различных авторов, от 8 до 38 %). У больных с благоприятным исходом на 2-й неделе болезни наступает улучшение.

Температура постепенно нормализуется, угасают явления интоксикации, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность; кашель становится более редким, рентгенологическая картина претерпевает положительную динамику. Однако полное рассасывание воспалительного процесса в легких нередко затягивается до 2-3 месяцев, а при абсцедировании и дольше.

Астенический синдром сохраняется длительное время, а у отдельных лиц лишь спустя 9 месяцев и более восстанавливается функция внешнего дыхания и исчезает почечная недостаточность. Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, легионеллез среди пневмоний у взрослых составляет от 2 до 5 %, чаще протекает тяжело, с высокой летальностью во время отдельных эпидемических вспышек.

При легионеллезе, протекающем в виде острого респираторного синдрома без пневмонии, инкубационный период наблюдался от 5 ч до 11-28 дней. Начало болезни, как и в случаях с пневмонией, бывает острое, но наблюдалось и постепенное развитие заболевания.

Температура, как правило, повышена. В зависимости от тяжести течения болезни признаки общей интоксикации (озноб, общая слабость, головная боль, мышечные боли, головокружение, рвота и др.

) могут быть выражены в различной степени или отсутствовать. У больных с тяжелым течением болезни, как и при вышеописанной клинической форме, возможны выраженные изменения центральной нервной системы вплоть до потери сознания.

Респираторные симптомы не имеют характерных особенностей. Кашель в основном сухой, бывает боль в горле и ощущение сухости, чувство стеснения и боль в области грудной клетки и за грудиной.

Объективно определяется ОРЗ с явлениями бронхита или трахеобронхита. В случаях, протекающих с выраженной интоксикацией, бывает рвота.

При описании отдельных вспышек среди жалоб упоминается боль в животе у значительной части больных (до 24 %), нередко- светобоязнь. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз.

Средняя продолжительность болезни составляет 2-5 дней. Возможны рецидивы.

Впервые при лихорадке Понтиак они отмечены у 14 % заболевших, а при последующих наблюдениях - у 47 %.

Дифференциальный диагноз

При этом эпидемическое распространение гриппа обычно имеет место в холодное время года, а болезнь легионеров - преимущественно в летние месяцы (июль-август). Эпидемиологическая ситуация различна при этих инфекциях. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным в распространении болезни при легионеллезе заболевают ограниченные группы людей, а контакт с больными не увеличивает числа заболеваний. В крови больных гриппом выявляется лейкопения или нейтропения, лимфоцитоз и пониженная СОЭ в противоположность лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией и значительным повышением СОЭ при болезни легионеров.

Эпидемическое распространение заболевания с выраженным синдромом общей интоксикации, при наличии боли в животе, рвоты, диареи может быть ошибочно диагностировано как гастроинтестинальная форма сальмонеллеза или стафилококковая инфекция. При названных инфекциях увеличивается печень, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, могут обнаруживаться патологические изменения в моче. При всех этих нозологических формах возможно крайне тяжелое течение у большого числа заболевших в очаге инфекции. В дифференциальной диагностике этих заболеваний важно правильно оценить эпидемиологические данные.

Связь заболевания с употреблением мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов, кондитерских изделий или нарушение правил приготовления пищи, а также значительное улучшение состояния больного после промывания желудка и проведения водно-солевой терапии свидетельствуют о пищевой токсикоинфекции. Напротив, отсутствие упомянутых данных, пребывание больных в помещениях с действующими системами кондиционирования воздуха и другими возможными источниками легионелл, а также развитие острых воспалительных изменений в легких в последующий лериод заболевания (со 2-3-х суток) характерно для болезни легионеров. С 3-4-го дня болезни возникает необходимость дифференцировать легионеллез с инфекциями, в которых одним из ведущих симптомов является пневмония, а также с пневмониями другой, в основном бактериальной, этиологии. Ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии может быть основанием для дифференциальной диагностики с орнитозом.

Здесь весьма важным является различие эпидемиологической ситуации. Вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно, при нем эффективно применение антибиотиков из группы тетрациклинов.

Острое начало болезни с ознобом н повышением температуры в течение 1-2 дней до высоких цифр, головная боль, миалгии, слабость, а в тяжелых случаях - тошнота, рвота у части больных с выраженными изменениями центральной нервной системы в виде расстройства сна, парезов и параличей, менингеального синдрома, увеличение печени и наличие пневмонии определяют сходство Ку-лихорадки с легионеллезом. Ку-лихорадкой заболевают люди, имеющие связь с животными или их продуктами, а эпидемические вспышки носят профессионально-бытовой характер. Ку-лихорадка имеет, как правило, доброкачественное течение, в крови больных нет лейкоцитоза. В противоположность нейтрофилезу и лимфопении при легионеллезе, при Ку-лихорадке отмечаются нейтропения и лимфомоноцитоз, а СОЭ лишь слегка повышена.

Применение препаратов тетрациклиновой группы оказывает выраженный терапевтический эффект в течение 1-2 дней. Имеется некоторое сходство клинической картины микоплазмоза с легионеллезом, как в случаях заболеваний, протекающих с пневмонией, так и проявляющихся в виде ОРЗ без воспалительных изменений в легких. Из симптомов, наблюдающихся при обеих инфекциях, заслуживает внимания острое начало болезни, озноб, повышение температуры, слабость, боль во всем теле, увеличение печени, иногда диарея, развитие пневмонии не в начале болезни, а спустя неколько дней с более значительными изменениями, выявляемыми при рентгенологическом обследовании. Отличительными признаками являются: более доброкачественное течение микоплазменной инфекции, как исключение - развитие выраженных неврологических синдромов, нередко интерстициальный характер пневмонии, чаще нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз с лимфо- и моноцитозом.

Групповые заболевания микоплазмозом возникают в основном в формирующихся закрытых, чаще молодежных коллективах с тесным общением людей друг с другом, так как источником инфекции является больной или носитель. При бактериальных пневмониях, вызванных пневмококками, стрепто- и стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллами и другими пневмотропными или условно-патогенными бактериями, в отличие от болезни легионеров, с 1-го дня заболевания определяются признаки, свидетельствующие о воспалительном процессе в легких. Выраженные неврологические изменения с очаговыми.поражениями, менингеальным синдромом, нарушением сознания наблюдаются крайне редко.

Определяемое увеличение печени у значительной части больных, как правило, не сопровождается повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз. Такой степени снижения уровня альбуминов и гипонатриемии, как это отмечается при болезни легионеров, обычно не бывает. Окончательный диагноз легионеллеза устанавливается на основании лабораторных исследований, в основном методом непрямой иммунофлуоресценции по определению уровня антител в сыворотке крови. Диагностически значимым считается разведение 1: 128 и больше в одиночной сыворотке при соответствующей клинической картине или нарастание титра антител не менее чем в 4 раза.

Реже используются метод микроагглютинации, микроиммунофлуоресцентный метод ELIZ, реакции гемагглютинации и связывания комплемента. Антитела в сыворотке крови появляются к концу 1-й недели заболевания, существенно повышаются на 2-3-й неделе и достигают максимального уровня спустя 4-5 недель с последующим снижением. Выделение возбудителя осуществляется на средах, упомянутых выше. В препаратах обнаруживается при использовании окраски по Гименсу и импрегнации серебром.

Возбудитель можно обнаружить также с помощью метода прямой иммунофлуоресценции мазков из зева, препаратов из экссудатов, отпечатков из органов и образцов внешней среды.

Профилактика

Диагностика

Лечение

Суточная доза эритромицина 2 г для перорального приема адекватна легкому течению заболевания. При подозрении на легионеллез должна быть начата терапия ex juvantibus, a при получении клинического эффекта ее продолжают вне зависимости от результатов лабораторного исследования.

Длительность курса антибактериальной терапии при ее эффективности составляет 10-12 дней. Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания требует применения эритромицина в большой дозе (4 г в сутки внутривенно) или спиромицина (ровамицина) по 1,5 млн ЕД 3 раза в день внутривенно.

При недостаточном клиническом эффекте рационально наряду с эритромицином назначать рифампицин (рифадин, бенемицин) в суточной дозе 1,2 г перорально. При стойкой нормализации температуры и регрессе других клинических проявлений пневмонии целесообразно переходить с внутривенного приема эритромицина на пероральный.

Продолжительность специфической терапии определяется динамикой процесса под влиянием лечения и при среднетяжелом течении составляет 2-3 нед. В редких случаях при необходимости курс лечения может продолжаться 1,5-2 мес.

Если по каким-либо причинам лечение эритромицином невозможно, рекомендуется использовать доксициклин, возможен комбинированный прием доксициклина и рифампицина. Перспективным направлением в антибактериальной терапии больных легионеллезом считается использование современных синтетических препаратов группы макролидов (азитромицин, кларитромицин) и фторхинолонов, эффективность которых оценивается выше, чем эритромицина.

Инфузионную терапию у больных легионеллезами проводят по общим принципам с использованием 5-10% растворов глюкозы и коллоидных растворов (положительные результаты дают реополиглюкин, гемодез, альбумин) с учетом диуреза. При наличии пневмонии количество вводимой жидкости ограничивают.

Кортикостероиды абсолютно показаны при развитии инфекционно-токсического шока и при выраженной клинике альвеолита. Для коррекции гипоксии применяются разные виды оксигенотерапии, в том числе ГБО.

После выписки показана диспансеризация в течение 3-6 мес или более.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .

Термин «легионеллез» объединяет болезнь легио­неров (пневмонию), другие инвазивные внелегочные инфекции, а также острые гриппоподобные инфекции (типа лихорадки Понтиак), вызванные Legionella spp.

В отличие от инвазивных инфекций, лихорадка Понтиак - склонная к самоизлечению болезнь, возникающая после вдыхания содержащего Legionella spp. аэрозоля; вероятно, представляет собой интоксикацию или на Legionella.

Возбудитель легионеллеза

Бактерии рода Legionellaceae - аэ­робные неспорообразующие бескапсульные грамотрицательные палочки. Находящиеся в получен­ном от больных материале Legionella spp. плохо окрашиваются по Гимзе. Для окраски препаратов лучше использовать метод Хименеса или серебрение (по Дитерле либо Уорти-Старри), в окрашенных мазках, полученных колоний, Legionella pneumophila напоминает синегнойную палочку, в отличие от прочих легионелл, окрашивается по Цилю-Нельсену. Хотя описано более 30 видов Legionella spp., основная часть (90%) инфекций вызывается L. pneumophila, остальные - L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii и L. longbeachae.

Для роста Legionella spp. требуется L-цистеин, ионы железа и а-кетокислоты, поэтому на обычных средах они практически не растут. Для выращива­ния применяют угольно-дрожжевой агар, иногда с добавкой , которые подавляют рост других микроорганизмов. Колонии появляются на 3-е сутки.

Эпидемиология

Большинство больничных случаев легионеллеза связано с питьевой водой. Возможны два механиз­ма заражения:

• аспирация проглоченных микро­организмов (в том числе при кормлении через зонд, смешанном с загрязненной водопроводной водой);
• вдыхание аэрозоля, образовавшегося в душевых и приспособлениях для стока воды.

Внелегочный легионеллез развивается вслед­ствие попадания загрязненной воды в хирургиче­ские и травматические раны. В отличие от болезни легионеров лихорадка Понтиак возникает после вдыхания аэрозоля, образовавшегося в вихревых ваннах, ультразвуковых увлажнителях или венти­ляционных системах.

Распространенность спорадических случаев бо­лезни легионеров (возбудитель - L. pneumophila) у взрослых составляет от 7 до 20 случаев на 100000 населения в год и варьирует в зависимости от ге­ографического положения. Легионеллез не имеет сезонности. Болезнь легионеров развивается лишь у 0,5-5 % контактировавших с общим источником инфекции, а лихорадка Понтиак - у 85-100%. Согласно одному крупному исследованию внебольничных пневмоний у взрослых, Legionella spp. отвечают примерно за 3 % этих заболеваний. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и L. Pneumophila вместе взятые вызывают 10-38% всех внебольничных пневмоний. Поэтому совре­менные руководства по лечению внебольничных пневмоний рекомендуют для эмпирического лече­ния использовать макролиды или фторхинолоны.

По частоте сероконверсии определено, что L. Pneumophila очень редко становится возбудите­лем у детей, госпитализированных по поводу пнев­монии. Внебольничные пневмонии чаще всего по­ражают детей старше 4 лет. Больничный легионел­лез, как правило, представляет собой изолирован­ный случай, поэтому истинная распространенность его среди детей неизвестна. Распространенность больничного легионеллеза у взрослых оценить сложно, поскольку большинство лабораторий не проводит посев на Legionella spp. Выделены клини­ческие факторы риска и факторы внешней среды, предрасполагающие к больничному заражению легионеллезом детей. Чем старше ребенок, тем чаще у него обнаруживаются антитела к L. pneumophila. Это может объясняться как бессимптомной инфек­цией или легкими респираторными заболевания­ми, вызванными Legionella spp., так и перекрестным реагированием с антителами к другим бактериям.

Патогенез

Первоначально счи­талось, что легионеллез - это атипичная пневмония, которая сопровождается внелегочными проявлениями (диарея, гипонатриемия, гипофосфатемия, нарушение функций печени и почек, оглушенность). У части больных клиническая картина именно такая, однако в большинстве слу­чаев Legionella spp. вызывает пневмонию, которая не имеет клинических особенностей. Характерны лихорадка, кашель (гнойный или непродуктив­ный) и в груди. При классическом легионеллезе на рентгенограммах грудной клетки об­наруживаются быстро увеличивающиеся паренхи­матозные инфильтраты, в остальных случаях кар­тина варьирует в широких пределах. Так, возмож­ны тени, напоминающие объемные образования, множественные очаговые тени, одно- и двусторон­ние инфильтраты, образование полостей, которое в большинстве случаев наблюдается у больных с иммунодефицитами. Схожие измене­ния может вызывать и Streptococcus pneumoniae. Хотя выпот в плевру менее свойствен болезни ле­гионеров, частота данного симптома значительно варьирует, поэтому ни наличие такого выпота, ни его отсутствие не может служить для дифференциальной диагностики. Если выпот в плевру имеется, жидкость направляют на посев.

Клинические признаки, по которым можно за­подозрить легионеллезную этиологию пневмонии, немногочисленны: остро возникшая лихорадка; на рентгенограммах грудной клетки видны паренхи­матозные инфильтраты; ответ на бета-лактамные ан­тибиотики широкого спектра действия (пенициллины и цефалоспорины), а также аминогликозиды отсутствует.

В 5-10% случаев легионеллеза в разви­тии инфекции участвуют и другие микроорганиз­мы, поэтому обнаружение других возбудителей ле­гочных инфекций не исключает диагноза болезни легионеров.

Больничный легионеллез у детей, как правило, начинается остро, температура тела превышает 38,5 °С, имеется кашель, одышка и боль в груди, усиливающаяся при дыхании. К частым признакам также относятся боль в животе, и ди­арея. На рентгенограммах грудной клетки видны затенения, захватывающие долю легкого, или диф­фузные двусторонние инфильтраты, а также плев­ральный выпот. Реакция на лечение Р-лактамными антибиотиками и аминогликозидами отсутствует.

Факторы риска легионеллеза включают хронические заболевания легких (напри­мер, курение, бронхит), пожилой возраст, сахарный диабет, почечную недостаточность, иммуносупрес­сию (связанную с трансплантацией органов или ле­чением глюкокортикоидами) и аспирацию. Число сообщений о внебольничной болезни легионеров у детей мало. Основными факторами риска в этих случаях были нарушения иммунитета, в первую очередь связанные с лечением глюкокортикоида­ми, а также контакт с загрязненной Legionella spp. питьевой водой. Также сообщалось о развитии бо­лезни легионеров у детей с хроническими болезня­ми легких и нормальным иммунитетом. Дети без факторов риска заболевают крайне редко. Внебольничное заражение легионеллезом детей включает воздействие тумана, употребление воды из бачков или фонтанчиков для питья и контакт с аппарата­ми, создающими аэрозоли. Больничное заражение легионеллезами детей происходит чаще, чем внебольничное, и включает микроаспирацию (часто на фоне питания через зонд), а также вдыхание аэрозолей. У больных муковисцидозом легионеллез легких и бронхов развивался после аэрозольной терапии или ингаляций с помощью палатки. За­регистрированы случаи заражения у детей с брон­хиальной астмой или стенозом трахеи. Фактором риска легионеллеза служит длительное лечение бронхиальной астмы кортикостероидами.

Лихорадка Понтиак у детей и взрослых проявля­ется подъемом температуры тела до высоких цифр, миалгией, головной болью и резкой слабостью, ко­торые длятся несколько дней. Возможны кашель, одышка, диарея, оглушенность и боль в груди, од­нако признаки системной инфекции отсутствуют. Выздоровление полное, наступает самостоятельно. Практически у всех больных наблюдается сероконверсия к антигенам Legionella spp. Крупная вспыш­ка лихорадки Понтиак произошла в Шотландии: пострадало 35 детей. Возбудителем оказалась L. micdadei, выделенная из вихревых ванн. Инкубаци­онный период составил от 1 до 7 дней (в среднем 3 дня). У всех детей, пользовавшихся загрязненны­ми вихревыми ваннами, появились высокие титры антител к L. micdadei. Патогенез лихорадки Пон­тиак не изучен. Поскольку признаки системной инфекции отсутствуют, наиболее правдоподобной есть гипотеза о том, что это заболева­ние представляет собой интоксикацию или аллер­гическую реакцию на антигены Legionella spp. либо простейших.

Диагностика легионеллеза

Наилучшим методом диагно­стики считается посев мокроты, отделяемого из дыхательных путей, крови или тканей. Материал из дыхательных путей, загрязненный микрофло­рой ротовой полости, необходимо обработать, чтобы уменьшить загрязнение, и посеять на селек­тивную среду. Поскольку посев на Legionella spp. дорог и занимает много времени, большинство ла­бораторий его не проводят. Можно также обнару­жить антигены L. Pneumophila серогруппы I в моче; чувствительность данного метода достигает 80%, а специфичность - 99%. Таким образом, исследова­ние мочи на данные антигены - полезный метод быстрой диагностики болезни легионеров (боль­шинство случаев с клиническими проявлениями вызывается именно L. Pneumophila серогруппы I). Упомянутый метод широко используется благодаря своей доступности. Предварительный диагноз также можно поставить с помощью РИФ, однако в большинстве лабораторий чувствитель­ность данного метода низка; частично это объяс­няется отсутствием антител к антигенам L. pneu­mophila прочих серогрупп и других видов легионелл. РИФ оказалась отрицательной в ряде слу­чаев болезни легионеров у детей, подтвержденных другими методами. Ретроспективную диагностику легионеллеза проводят с помощью метода непрямой иммуно­флюоресценции, который выявляет специфичные антитела. Сероконверсии может не происходить даже через несколько недель от начала инфекции, кроме того, имеющиеся серологические методы обнаруживают не все штаммы L. Pneumophila и не все виды Legionella spp. Поскольку методы прямо­го обнаружения возбудителя имеют низкую чув­ствительность, а Legionella spp. медленно растут на питательных средах, диагноз легионеллеза следует предполагать по клинической картине (в том числе по неэффективности стандартных в таких случаях антибиотиков), даже если результаты лаборатор­ных исследований отрицательные.

Спектр заболеваний, вызываемых Bartonella spp. за последние 20 лет быстро расширился, в том числе была обнаружена связь с бактериальным ангиоматозом.

Лечение легионеллеза

Эмпирически доказана эффектив­ность эритромицина (40 мг/кг/сут внутрь или внутривенно), а также его комбинации с рифампицином (15 мг/кг/сут). In vitro очень высокую активность проявляют новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацин). Азитромицин назначают внутрь: в 1-й день 10 мг/кг, но не более 500 мг, за­тем по 5 мг/кг 4 дня; кларитромицин - тоже внутрь, 15 мг/кг/сут. Фторхинолоны нельзя назначать лицам моложе 18 лет. В тяжелых случаях, а также больным из группы высокого риска лучше начинать с парентерального введения антибакте­риальных средств, после улучшения переходят на прием внутрь. Парентеральное введение высоких доз эритромицина может осложниться преходящей глухотой. При болезни легионеров эритромицин назначают на 2-3 нед. Длительность лечения легионеллеза у боль­ных с нормальным иммунитетом при использова­нии новых макролидов составляет 7-10 дней. При внелегочных инфекциях, в том числе эндокарди­те искусственных клапанов и раневой инфекции грудины, продолжительность лечения возрастает. Для лечения легионеллеза также можно исполь­зовать триметоприм (15 мг/кг/сут) в сочетании с сульфаметоксазолом (75 мг/кг/сут). Антибиотики, которые не проникают внутрь клеток млекопита­ющих (ß-лактамные, аминогликозиды), неэффективны. После отмены эритромицина может развиться рецидив.

Прогноз

Летальность при легионеллезе у госпитализированных взрослых до­стигает 15%. Прогноз зависит от состояния боль­ного и от сроков, в которые было начато адекватное лечение. Несмотря на адекватную антибактериаль­ную терапию, больные могут умереть от осложне­ний со стороны дыхательной системы (например, ОРДС), возникающих на фоне ИВЛ и интубации. Высокая смертность также отмечалась у недоно­шенных и детей с нарушениями иммунитета.